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一、事故基本情况
（一）事故发生经过
根据当日施工计划和调度命令，2020年11月1日5时左右，天津南环铁路有限公司所属天津南环铁路维修有限责任公司万码工务车间主任带领车间副主任、2名工长、2名副工长和30名劳务工共36人，到达临港铁路2#桥，准备于7时00分至12时00分进行更换2#桥桥枕施工。7时00分施工作业开始，在完成拆除桥梁护轨并移至桥梁两端外侧、将轨枕间道砟装袋堆放在桥梁两侧及人行道上、拆除钢轨并移至桥梁两侧人行道上、将旧桥枕移至桥梁两端外侧后，开始用2台挖掘机进行桥面清砟平整作业，并将清除的道砟堆至桥梁两侧及人行道上。8时25分左右，一台挖掘机作业完毕退出桥梁，另一台挖掘机继续清砟平整作业，14名作业人员进入桥梁准备开始人工平整道砟作业时，桥梁突然发生垮塌，14名作业人员随垮塌的梁体一同坠落桥下河中。
（二）应急处置情况
事故发生后，天津市委书记李鸿忠，天津市委副书记、市长廖国勋及天津市、滨海新区相关领导同志相继赶赴事故现场，组织开展应急救援和伤员救治。按照天津市委市政府要求，天津市滨海新区人民政府组织成立应急救援指挥部，设现场救援组、现场维稳组、医疗救治组、舆论宣传组、善后维稳组等5个工作组，全力做好事故应急抢险、伤员救治及相关保障工作。此次事故共出动专家、公安干警、消防官兵、医护人员、铁路职工等救援人员600余人次，投入救援车辆、机械80余台次，并调集水域救援专业力量搜救落水人员。截止当日17时35分，现场搜救完毕，14名落水人员中有8人遇难，6人被成功救起并得到及时救治。
国家铁路局党组成员、副局长吴德金带领有关人员，应急管理部、国家铁路集团有限公司有关同志赶赴事故现场，指导应急救援和相关保障工作。
（三）施工项目背景
2016年12月19日，天津南环铁路有限公司下达了事故桥梁更换砼桥枕更新改造计划，明确由天津南环铁路维修有限责任公司负责完成，实际当年事故桥梁更换桥枕项目未实施。2020年9月，天津南环铁路维修有限责任公司大港工务车间主任李某电话向公司分管设备大修、更新改造生产工作的副总经理王某提出实施该项目的请求，王某同意了该请求，并确定由万码工务车间负责更换2#桥桥枕施工作业。10月29日，天津南环铁路维修有限责任公司调度室编制了《南环维修公司11月1日施工计划申请表》，经天津南环铁路有限公司运输分公司审核，下达了《南环运输分公司2020年11月1日专用线施工计划》，主要内容为11月1日7时00分至12时00分在临港铁路K3+550至K4+600范围进行更换桥枕等。
（四）涉事铁路及桥梁基本情况
涉事铁路为天津南环铁路有限公司所属临港铁路，该线于2009年12月建成，2011年3月开通使用，设备管理单位为天津南环铁路有限公司所属天津南环铁路维修有限责任公司。
事故桥梁为临港铁路2#桥（中心里程K3+675），跨大沽排污河支流，全长32.54m，3孔8m低高度钢筋混凝土梁桥，桥台采用耳墙式桥台、圆端型桥墩，钻孔桩基础。
（五）事故相关单位情况
1.天津南环铁路有限公司
该公司成立于2009年11月，是涉事铁路运营管理主体，也是事故桥梁施工单位天津南环铁路维修有限责任公司的上级单位。
2.天津南环铁路维修有限责任公司
该公司成立于2010年10月，是天津南环铁路有限公司的全资子公司，是事故桥梁更换桥枕的施工单位。
3.天津翠屏湖建筑工程有限公司
该公司成立于 2010 年12月，通过招标方式与天津南环铁路维修有限责任公司签订了《业务外包合同》，约定自2020年10月1日起至2021年9月30日止，承包天津南环铁路维修有限责任公司的西南环线铁路线路（含道岔）维修、中修作业，但合同履行实际为劳务承包方式。
4.天津市铁路集团勘察设计院有限公司
该公司为临港铁路2#桥建设时的设计单位，隶属天津市铁路集团有限公司管理，2010年7月划转至铁道第三勘察设计院有限公司（现中国铁路设计集团有限公司）。
5.天津市地方铁路工程公司
该公司为临港铁路2#桥建设时的施工单位，隶属天津市铁路集团有限公司管理，2020年4月，公司与中交第二公路工程局有限公司完成混改，2020年6月，公司更名为“中交（天津）轨道交通工程建设有限公司”。
6.天津滨海新区临港铁路发展有限公司
该公司为临港铁路2#桥建设时的建设管理单位，隶属天津市铁路集团有限公司管理。2009年11月17日成为天津南环铁路有限公司的全资子公司，2012年底注销。
7.天津市铁路集团有限公司
该公司为临港铁路2#桥建设时期建设管理单位、设计单位和施工单位的上级单位，隶属天津市国有资产监督管理委员会管理。2014年7月该公司与天津铁路建设投资控股（集团）有限公司、天津市地下铁道集团有限公司和天津滨海快速交通发展有限公司进行重组整合，组建成天津轨道交通集团有限公司。
8.天津市路安电气化监理有限公司
该公司为临港铁路2#桥建设时的监理单位，隶属中铁电气化勘测设计研究院有限公司，2014年8月划归中铁第六勘察设计院集团有限公司，2018年更名为“天津路安工程咨询有限公司”。
9.中国铁路北京局集团有限公司
该公司为天津南环铁路有限公司的控股单位。
二、事故造成的人员伤亡
和直接经济损失情况
事故共造成8人死亡、1人重伤、5人轻伤，造成的直接经济损失共计482.27万元。
三、事故发生原因和
性质、责任认定
（一）事故直接原因
本次事故由于整桥换枕作业时违反规定将钢轨及道砟堆放桥梁两侧及人行道上，同时由于桥梁建设时期管理混乱，违反桥梁建设标准，未将两片梁体内侧道砟槽板进行横向联结，造成梁体横向失稳垮塌坠落。
1.天津南环铁路维修有限责任公司违反《普速铁路工务安全规则》（铁总运〔2014〕272号）（TG/GW101-2014）规定，施工前未对桥梁状态进行全面调查、也未进行检算，未按规定编制施工方案，施工中违规将钢轨和清理出的道砟堆放在桥梁两侧及人行道上，放置在桥梁两侧及人行道上的钢轨、道砟及分布的作业人员竖向静活载超过设计标准值，导致梁体偏载，梁部结构横向失稳垮塌。
2.设计单位违反工程建设标准的相关规定。一是施工设计错误，采用不存在的“叁桥1024”通用图。二是实际采用的“叁标桥1024”通用图，已于1989年进行了翻新，翻新后的通用图为“专桥（88）1024”。三是采用超出“叁标桥1024”通用图人行道宽度50cm、75cm、105cm标准范围时，未就梁体内侧道砟槽板进行横向联结作补充设计。
3.施工单位对采用“叁标桥1024”通用图配套采用1.3m人行道时梁体内侧道砟槽板是否需进行横向联结等问题未向设计单位提出；未履行设计变更手续将厂制价购梁变更为现场预制梁。
4.监理单位在监理过程中，未发现采用不存在的通用图、未进行梁体内侧道砟槽板横向联结和遗漏防震落梁结构等问题，对施工单位将设计中“价购梁”变更为“现场预制梁”未履行设计变更手续问题也未向建设、设计、施工单位提出。
5.建设管理单位的上级单位在组织施工图审查时，建设管理单位在组织桥梁单位工程验收、竣工验收时，均未发现采用不存在的通用图、未进行梁体内侧道砟槽板横向联结等严重安全质量问题，将不合格工程按合格工程验收并交付使用。
（二）事故性质和责任认定
依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（国务院令第501号）和《铁路交通事故调查处理规则》（铁道部令第30号）等有关规定，事故调查组认定“11·1”天津南环铁路桥梁垮塌事故是一起铁路交通较大责任事故。定天津南环铁路有限公司主要责任，定原天津市铁路集团勘察设计院有限公司同等主要责任，定原天津市铁路集团工程有限公司重要责任，定原天津市路安电气化监理有限公司、原天津市铁路集团有限公司、原天津滨海新区临港铁路发展有限公司次要责任。
四、对事故有关责任单位及人员的处理建议
（一）司法机关已采取强制措施人员(共11人)
天津南环铁路维修有限责任公司副总经理王某、万码工务车间主任常某、大港工务车间主任李某等3人已被依法批准逮捕。
天津南环铁路维修有限责任公司副总经理刘某、总工程师郭某、大港工务车间副主任安某、大港工务车间副主任潘某、安全监察科科长张某、安全监察科副科长杨某、翠屏湖公司实际控制人胡某、挖掘机司机孙某等8人已被公安机关取保候审。
（二）给予政务处分和诫勉谈话的责任人员（共26人）
1.天津南环铁路有限公司
董事长黄某行政记过处分。
负责公司安全工作的副总经理、总调度长王某行政记大过处分。
负责公司工务、电务、供电工作的副总经理张某行政记大过处分。
安全监察室主任陈某行政记大过处分。
总工室主任荣某行政记大过处分。
劳动人事处处长田某行政记过处分。
计划统计处处长段某行政记过处分。
计划统计处副处长张某行政记大过处分。
2.天津南环铁路维修有限责任公司
董事长、总经理于某行政撤职处分。
负责公司教育工作的副总经理腾某行政警告处分。
大港工务车间副主任张某行政撤职处分。
大港工务车间党支部副书记邓某行政记过处分。
万码车间副主任张某行政记过处分。
总工室副主任李某行政警告处分。
劳资科科长刘某行政警告处分。
3.事故桥梁设计单位
时任天津市铁路集团勘察设计院有限公司法定代表人、董事长、总经理(院长)，现任中国铁设天津指挥部指挥长王某行政记过处分。
时任天津市铁路集团勘察设计院有限公司分管生产、安全工作的副院长、总工程师，现任天津临港铁路建设发展有限公司副总经理李某行政记大过处分。
时任天津市铁路集团勘察设计院有限公司工程师、事故桥梁设计工程师、项目负责人，现任中铁十八局集团有限公司勘察设计院副院长刘某行政开除处分。
时任天津市铁路集团勘察设计院有限公司技术员、事故桥梁设计复核者，现任中国铁路设计集团有限公司海外处综合办行政职员张某行政记大过处分。
4.事故桥梁施工单位
时任天津市地方铁路工程公司主管工程师，现任天津市轨道运营集团工务维修分公司2号线副主任于某行政记大过处分。
时任天津市地方铁路工程公司工程部部长、事故桥梁的施工项目经理，现为自由职业者闫某，由其党组织关系所在党组织给予相应党纪处分。
5.事故桥梁监理单位
时任天津路安电气化监理有限公司工程师、桥梁监理工程师，现任天津路安工程咨询有限公司监理工程师李某行政警告处分。
时任天津路安电气化监理有限公司总经理，现任天津路安工程咨询有限公司法定代表人、执行董事郑某诫勉谈话处理。
6.事故桥梁建设管理单位
时任天津滨海新区临港铁路发展有限公司负责建设质量安全工作的副总经理，现任天津临港铁源物流有限公司副总经理王某行政记过处分。
7.中国铁路北京局集团有限公司
工务部主任刘某行政警告处分。
负责施工、维修专业的工务部副主任李某行政记过处分。
（三）对单位的处理建议
1.责成天津南环铁路有限公司向中国铁路北京局集团有限公司和天津市人民政府作出深刻检查。
2.责成天津市路安电气化监理有限公司向上级主管部门作出深刻检查。
3.鉴于天津市铁路集团有限公司、天津市铁路集团工程有限公司、天津滨海新区临港铁路发展有限公司、天津市铁路集团勘察设计院有限公司已分别进行改制、混改、注销，建议免于责任追究。
（四）相关线索移交
针对事故调查中发现的违法违规问题线索已向有关部门进行了移交。
五、事故暴露出的问题
（一）人为干扰、阻碍事故调查
事故发生后，天津南环铁路维修有限责任公司分管安全工作的副总经理刘某为应对事故调查，指使大港工务车间副主任张某编造《临港专用线更换桥枕施工方案》，张某又指使大港工务车间职工王某编造了施工方案，大港工务车间职工王某、大港工务车间党支部副书记邓某、芦北工务车间职工王某冒充他人在《临港专用线更换桥枕施工方案》上签字。总工程师郭某、大港工务车间副主任安某参与了伪造施工方案，严重干扰了事故调查。
（二）安全管理基本制度不健全
天津南环铁路有限公司制定的负责人岗位安全管理职责违反《安全生产法》规定，主要负责人的岗位安全管理职责中没有“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”相关内容，分管工务、电务、供电工作的副总经理无岗位安全管理职责。天津南环铁路维修有限公司制定的《天津南环铁路维修有限公司关于印发安全生产责任制的通知》中缺少相关管理人员施工方案审查、施工现场盯控等岗位安全管理职责。
（三）营业线施工安全管理混乱
天津南环铁路有限公司、天津南环铁路维修有限责任公司均未按《铁路营业线施工安全管理办法》要求，制定营业线施工安全管理细化措施，无营业线施工方案审批、施工计划编制下达的具体规定，导致营业线施工安全管理混乱的问题长期存在。此次事故桥梁更换桥枕施工没有编制施工方案，施工中违反《普速铁路工务安全规则》规定，将钢轨和道砟放置在桥梁两侧人行道上。
（四）更新改造项目管理缺失
此次事故桥梁更换桥枕施工项目，2016年12月19日下达计划，2016年6月29日编制设计文件，2016年4月8日开工，2016年4月15日竣工验收，实际该项目当年未实施。从任务下达到设计、开工、竣工，日期前后颠倒，反映出天津南环铁路有限公司在更新改造项目上管理混乱，违规将未实施的项目按竣工验收。
（五）工程建设管理制度不落实
事故桥梁2007年6月21日开工，2007年6月23日批复开工报告，2007年8月10日签订施工合同。从合同签订、批复开工报告到开工建设，日期前后颠倒，反映出天津市铁路集团有限公司及其所属建设管理单位、施工单位工程建设管理制度不落实，违反工程建设基本程序。施工中，建设管理、设计、施工、监理单位未认真履行职责，未发现设计错误、不按设计施工等问题。
（六）合资铁路管理不到位
中国铁路北京局集团有限公司作为天津南环铁路有限公司的控股单位，没有落实《合资铁路与地方铁路行车安全管理办法》和《北京铁路局加强合资铁路安全管理的规定》规定，对天津南环铁路有限公司安全管理基础差、营业线施工安全管理混乱等问题没有及时进行监督纠正。
六、事故防范和整改措施建议
（一）牢固树立安全生产责任意识
要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立安全发展理念，强化安全风险意识，强化安全生产主体责任落实，针对此次事故暴露出的问题，按照“四不放过”原则，从健全安全生产责任制、完善安全生产规章制度办法、抓好全员安全教育培训、加强现场作业管控等方面入手，层层压实责任，切实将整改措施落实到位，全力维护铁路运输安全。
（二）严格营业线施工安全管理
要严格执行营业线施工的各项规章制度，细化安全卡控措施，明确施工安全责任，从施工组织领导、施工方案审核、施工计划编制与审批、安全协议签订、人员培训等方面全过程对规对标，严格按方案组织施工，确保行车、人身和施工安全。
（三）开展桥梁隐患排查整治
针对此次事故暴露出的桥梁源头质量问题，铁路工程建设设计、施工、监理、建设管理单位要认真吸取事故教训，举一反三，彻查在建铁路桥梁质量安全隐患。开展铁路运营桥梁隐患排查整治，制定有针对性的整改措施，落实整改责任，防范类似事故再次发生。
（四）全面加强合资铁路安全管理
要严格按照国家安全生产法律法规，健全完善合资铁路安全生产责任制，加强安全生产责任考核，完善规章制度标准体系，加强对合资铁路的监督管理，全面提升合资铁路的安全管理水平。